Приложение N 12. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 12
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление

Я, _________________________________________________________________,

даю согласие быть __________________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения __________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Ивановской областной Думы восьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________ ____________________ __________ года,

(число)

(месяц)

вид документа ______________________________, _______________ ______________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия)

(номер)

выдан _______________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы _________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

_____________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

__________________________ (дата)

__________________________ (подпись)

Примечания.

1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель избирательного объединения", "уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам".

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.