Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий с целью финансового
обеспечения затрат по благоустройству
придомовых территорий многоквартирных
домов на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                            ФОРМА

          согласия на обработку персональных данных

           (для индивидуального предпринимателя)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                    (документ, удостоверяющий личность:

                                  наименование документа, серия, номер,

                                   сведения о дате выдачи документа и

                                           выдавшем его органе)

     в  целях получения гранта в форме субсидии из бюджета муниципального

образования  город  Ноябрьск  в  связи  с  осуществлением деятельности по

управлению  многоквартирным  домом  или  его  обслуживанию,  даю согласие

управлению  жилищно-коммунального  хозяйства,  транспорта,  энергетики  и

связи    Администрации    города    Ноябрьска,  находящемуся  по  адресу:

г. Ноябрьск,  ул. Ленина, д. 47, на обработку моих персональных данных (в

том  числе  фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, адреса

места  жительства  (регистрации), а именно: любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  моих  персональных  данных, то есть на совершение

действий, предусмотренных статьей 3 Федерального    закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

______________________                         __________________________

       (подпись)                                  (расшифровка подписи)

______________________

        (дата)