Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 21.09.2023 N 788

                                              В министерство транспорта и

                                              дорожного хозяйства

                                              Амурской области

                       Заявка на участие в отборе                       

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, адрес электронной почты,

место нахождения, почтовый адрес, юридический адрес, контактный телефон)

     (далее  -  заявитель)  в  соответствии  с  Правилами  предоставления

субсидии  на  возмещение затрат на уплату процентов по кредитам (займам),

направленным  на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт

автомобильных  дорог  общего пользования регионального, межмуниципального

или  местного  значения  и искусственных сооружений на них, утвержденными

постановлением  Правительства Амурской области от 12.11.2021 N 872 (далее

-  Правила, субсидия), просит рассмотреть настоящую заявку при проведении

отбора для предоставления субсидии в размере

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     Заявитель    выражает    свое    согласие  с  условиями  отбора  для

предоставления    субсидии    и    условиями    предоставления  субсидии,

предусмотренными  Правилами,  а также согласие на публикацию (размещение)

министерством   транспорта  и  дорожного  хозяйства  Амурской  области  в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет информации о заявителе,

о  подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с

отбором для предоставления субсидии.

     Сведения   о  руководителе,  членах  коллегиального  исполнительного

органа,  лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, и

главном бухгалтере заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

     Заявитель подтверждает:

     достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

к ней документах;

     что  не  является  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.2 Правил.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.