Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 21.09.2023 N 783

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа ГКУ-УГЛН)

                                Заявление                                

          о выдаче справки о размере регионального материнского          

               (семейного) капитала (его оставшейся части)               

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. Статус _______________________________________________________________

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                         (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                               (адрес места регистрации, пребывания,

_________________________________________________________________________

                        фактического проживания)

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Сведения  о  законном  представителе  или доверенном лице (подчеркнуть

нужное) _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

      (адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (телефон)

7. Документ,  удостоверяющий   личность   законного   представителя   или

доверенного лица ________________________________________________________

                         (наименование, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

8. Документ,  подтверждающий  полномочия   законного   представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

               (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                                   ____________   _______________________

                                      (дата)        (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам    ______________________________

                                               (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Зарегистрировано

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________ ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)    (расшифровка подписи

                                                      специалиста)