Приложение 4. Протокол опроса контролируемого лица

Приложение 4
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Челябинской области
от 2 июня 2022 г. N 2511

                  Протокол опроса контролируемого лица

____________________                         ____ _______________ ____ г.

 (место составления)                                  (дата)

Начат: ____ час. _____ мин.

Окончен: ____ час. _____ мин.

Опрос проведен: _________________________________________________________

  (дата, должность, Ф.И.О. должностного (ых) лица контрольного органа,

                           проводившего опрос)

В помещении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес помещения, где проведен опрос)

     На основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОПРОСИЛ

     1. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)     контролируемого лица

(представителя) _________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Адрес места регистрации и (или) жительства ______________________

_________________________________________________________________________

     5. Телефон _________________________________________________________

     6. Иная информация _________________________________________________

  (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность,

  наименование организации; для представителя - реквизиты доверенности,

   дата выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого лица в

                       присутствии представителя)

     Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю) __

_________________________________________________________________________

     разъяснено, что опрос  проводиться  с  целью  уточнения  информации,

имеющей значение для проведения оценки  соблюдения  контролируемым  лицом

обязательных требований в области технического состояния  и  эксплуатации

самоходных машин и других видов техники.

     По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

_________________________________________________________________________

    (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

                          возможности дословно)

     Протокол прочитан лично ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух

                           должностным лицом)

     Замечания к протоколу: _____________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

__________________________________   ______________ _____________________

 (должность, контролируемого лица       (подпись)    (фамилия, инициалы)

          (представителя)

__________________________________   ______________ _____________________

(должность, ФИО должностного лица       (подпись)           (ФИО)

органа государственного контроля)