Приложение 1. Заявление на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку формирования перечня
медицинских организаций, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую
помощь, не включенную в базовую
программу обязательного
медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации

В ___________________________________

наименование исполнительного органа

государственной власти области

в сфере здравоохранения

Заявление
на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской организации:

__________________________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании медицинской организации, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о медицинской организации в единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________________.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты медицинской организации:

__________________________________________________________________________.

5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации:

__________________________________________________________________________.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

Все уведомления письма прошу направлять следующим способом:

	в письменной форме по адресу: _______________________________________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________________________________________________________

наименование должности руководителя медицинской организации		подпись		расшифровка подписи
М.П.
Дата