Приложение 2. Заявление о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение 2
к Порядку предоставления
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Липецкой области

Заявление
о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В _________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Заявитель _________________________________________________________________

Представитель _____________________________________________________________

N _________________ от __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС ___________________________________

Тел. ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Липецкой области

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Липецкой области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Липецкой области)

___________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС _____________________________________________________________________

Тел. ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина перерасчета компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________

(указать основание перерасчета)

льготная категория

___________________________________________________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания), по которому будет производиться перерасчет компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета:	Вид услуги:
1.	1.
2.	2.
3.	3.
4.	4.
Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Сведения о гражданах, снятых с регистрационного учета по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг *

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
1
2

------------------------------

* Заполняется в случае основания для перерасчета, в связи с изменением количества зарегистрированных граждан по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

------------------------