Приложение 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Липецкой области

Заявление
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В _________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Заявитель _________________________________________________________________

Представитель _____________________________________________________________

N ________________ от ___________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС _____________________________________

Тел. ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Липецкой области

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Липецкой области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Липецкой области)

___________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС _____________________________________________________________________

Тел. ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

___________________________________________________________________________

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

___________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ______________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета:	Вид услуги:
1.	1.
2.	2.
3.	3.
4.	4.
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ____________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ____________________________________________________________ БИК или наименование банка ____________________________________________________________ корреспондентский счет номер счета заявителя ____________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *

в бумажном виде
в многофункциональном центре
	(указать адрес)
в органе, принимающем решение
в электронном виде
в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
......

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь представителем (законным представителем) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

------------------------------

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

------------------------------

Дата Подпись заявителя ____________________

--------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.

Денежные средства перечисляются ежемесячно не позднее 1 числа месяца, следующего за расчетным.

Тел. ____________________ место для печати