Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к регламенту
N |
Администрация Омутинского муниципального района |
|||||
1. |
Сведения о заявителе (представителе заявителя) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), вид и реквизиты документа *(3), подтверждающего полномочия представителя заявителя |
контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) |
||
|
Заявитель |
|
|
|
||
|
Представитель заявителя |
|
|
|
||
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________________ ______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки _______________________________________________________________________ (опечатки)) | ||||||
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ | ||||||
2. |
Подпись заявителя (представителя заявителя): |
Дата: |
||||
________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
|||||
3. |
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
Дата: |
||||
________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
_____________________________
*(3) - указывается в случае направления заявления представителем
заявителя.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.