Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к регламенту
(бланк заявления)
Администрация Омутинского муниципального района | |||||||||||
Сведения о заявителе | |||||||||||
1. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия и номер |
Дата выдачи |
||||||||
|
|
||||||||||
Кем выдан |
|
2. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия и номер |
Дата выдачи |
||||||||
|
|
||||||||||
Кем выдан |
|
||||||||||
3. |
Почтовый адрес |
|
|||||||||
Телефон для связи |
|
||||||||||
Адрес электронной почты |
|
||||||||||
Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1> |
|
||||||||||
Иные сведения | |||||||||||
4. |
Прошу включить в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка, семью в составе: |
||||||||||
Родители (одинокая (-ий) мать/отец) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
|||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||
5. |
Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
6. |
Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: |
||||||||||
|
|
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении |
|
||||||||
|
|
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: |
|
||||||||
7. |
Способ уведомления о результатах рассмотрения заявления <2>: |
|
|||||||||
8. |
Примечание <3>: |
||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
9. |
На дату подачи настоящего заявления <4>: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет; 3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление. |
||||||||||
10. |
Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета. Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи. В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить <5> соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". |
||||||||||
___________________________ (Подпись) |
___________________________ (Инициалы, фамилия) |
||||||||||
11. |
К заявлению прилагаются: 1. ____________________________________________на _____ л. в 1 экз.; 2. ____________________________________________на _____ л. в 1 экз.; 3. ____________________________________________на _____ л. в 1 экз.; 4. ____________________________________________на _____ л. в 1 экз. |
||||||||||
12. |
Подпись |
Дата |
|||||||||
____________________/ (Подпись) |
_______________________ (Инициалы, фамилия) |
"__" ___________ г. |
|||||||||
____________________/ (Подпись) |
_______________________ (Инициалы, фамилия) |
_____________________________
<1> Указывается в качестве дополнительного способа информирования
заявителя.
<2> Указывается способ уведомления о результатах рассмотрения
заявления (по телефону, посредством направления электронного сообщения,
иной вариант).
<3> Заполняется по желанию заявителя.
<4> Положения, предусмотренные пунктом 9 настоящего заявления,
применяются в случае подачи заявления многодетной семьей (семьей).
<5> Сведения могут быть поданы посредством:
- электронной почты: _____________;
- почтовой связи на бумажном носителе по адресу: _______________;
- личного посещения по адресу: ________________________________.
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель по доверенности |
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
| |
(номер и дата выдачи доверенности) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.