Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к регламенту
(бланк заявления)
Администрация Омутинского муниципального района | |||||||
Сведения о заявителе | |||||||
1. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия и номер |
Дата выдачи |
||||
|
|
||||||
Кем выдан |
|
||||||
2. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия и номер |
Дата выдачи |
||||
|
|
||||||
Кем выдан |
|
||||||
3. |
Почтовый адрес |
|
|||||
Телефон для связи |
|
||||||
Адрес электронной почты |
|
||||||
Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1> |
|
||||||
Иные сведения | |||||||
4. |
Прошу принять нашу семью в составе: |
||||||
Родители (одинокая (-ий) мать/отец) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
||||||
| |||||||
| |||||||
Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
|||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность | |||||||
садового земельного участка |
|
земельного участка для индивидуального жилищного строительства |
|
||||
5. |
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи заявления |
|
|||||
6. |
|
Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) |
|||||
|
Отсутствие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) |
||||||
7. |
Многодетная семья либо один из членов многодетной семьи состоит на учете в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении <2> |
|
|||||
8. |
Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: |
||||||
|
|
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении |
|
||||
|
|
в виде бумажного документа, который направляется администрацией заявителю посредством почтового отправления по адресу: |
|
||||
9. |
Способ уведомления о результате оказания государственной услуги <3>: |
|
|||||
10. |
Примечание <4>: |
||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
11. |
На дату подачи настоящего заявления: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет; 3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление. |
||||||
12. |
Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета. Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи. В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". |
||||||
____________________________ (Подпись) |
_____________________________ (Инициалы, фамилия) |
||||||
13. |
К заявлению прилагаются: 1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз. |
||||||
14. |
Подпись |
Дата |
|||||
__________________/ (Подпись) |
________________________ (Инициалы, фамилия) |
"__" ________ г. |
|||||
__________________/ (Подпись) |
_________________________ (Инициалы, фамилия) |
_____________________________
<1> Указывается в качестве дополнительного способа информирования
заявителя.
<2> Указывается орган местного самоуправления либо организация, где
состоит многодетная семья либо один из членов многодетной семьи на учете
в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении.
<3> Указывается способ уведомления о результате оказания
муниципальной услуги (по телефону, посредством направления электронного
сообщения, иной вариант).
<4> Заполняется по желанию заявителя.
<5> Сведения могут быть поданы посредством:
- электронной почты: ___________;
- почтовой связи на бумажном носителе по адресу: __________________;
- личного посещения по адресу: ________________________.
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель по доверенности |
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
| |
(номер и дата выдачи доверенности) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.