Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежного вознаграждения за сообщение достоверной информации о лицах, виновных в возникновении ландшафтных (природных) пожаров (за исключением лесных пожаров) на территории Тульской области

Приложение N 1
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 20 сентября 2023 г. N 565-осн

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество при наличии) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: _________________________________ (число, месяц, год) Место рождения ________________________________ Гражданство ___________________________________ СНИЛС _______________________________________ Номер контактного телефона: _____________________ Представитель заявителя: ________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ______________________________________________ Номер контактного телефона _____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________ _______________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ___________________________ (подпись специалиста)

Заявление
о предоставлении денежного вознаграждения за сообщение достоверной
информации о лицах, виновных в возникновении ландшафтных (природных)
пожаров (за исключением лесных пожаров) на территории Тульской области

Прошу назначить мне денежное вознаграждение за сообщение достоверной информации о лицах, виновных в возникновении ландшафтных (природных) пожаров (за исключением лесных пожаров) на территории Тульской области в соответствии с постановлением Правительства Тульской области от 06.09.2023 N 546 "Об установлении денежного вознаграждения за сообщение достоверной информации о лицах, виновных в возникновении ландшафтных (природных) пожаров (за исключением лесных пожаров) на территории Тульской области", с последующим его перечислением в кредитную организацию __________________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации, Nлицевого счета) Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2). Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.
Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя _________________
	Заявление N ___________ от (рег. N заявл.) Принял ___________________ (дата, подпись специалиста)