Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

В государственную жилищную инспекцию Тульской области

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:
			,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
выданной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
			,
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица/наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)
в виде:
	выписки из реестра лицензий
	копии приказа Инспекции о принятом решении
Данные заявителя:
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного представителя)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, предусмотренных п. 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата заполнения: "___" _________ 20__ г.
(подпись)		(Ф.И.О.)