Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

В государственную жилищную инспекцию Тульской области

Заявление
о прекращении лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
					,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
выданной					,
	(наименование лицензирующего органа)
в связи с
(указывается основание для прекращения действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
(указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей))
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата
Дата заполнения ___ ____________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)
М.П.