Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

В государственную жилищную инспекцию Тульской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Тульской области
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
Место нахождения соискателя лицензии
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - юридического лица)
Место жительства соискателя лицензии
(указывается адрес места жительства соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра юридических лиц)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии
(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Подтверждаю: - регистрацию лицензиата, соискателя лицензии в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации; - отсутствие регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя на территориях иностранных государств; - отсутствие тождественности или схожести до степени смешения фирменного наименования соискателя лицензии или лицензиата с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее; - наличие у должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) лицензиата, соискателя лицензии квалификационного аттестата; - отсутствие у должностного лица лицензиата, должностного лица соискателя лицензии неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - отсутствие в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, информации о должностном лице лицензиата, должностном лице соискателя лицензии; - отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату, соискателю лицензии.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии
Адрес электронной почты соискателя лицензии
Я,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, предусмотренных п. 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Дата заполнения: "___" __________ 20__ г.
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.

Опись документов
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

от ___ ___________________ 20__ г. к вх. N _______
Принятых от
(наименование)

Наименование документа	Реквизиты (дата, N)	Кол-во листов

Документы сдал:
		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.
Документы принял
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(дата)