Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
отдельным категориям граждан в виде
единовременной выплаты на
догазификацию одного домовладения
в размере понесенных расходов, в том
числе на приобретение газового оборудования

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________ __________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: _________________ Паспорт: __________________________________ __________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _____________________________ (число, месяц, год) Место рождения ____________________________ __________________________________________ Представитель заявителя: ____________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) __________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: _____________ __________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) __________________________________________ Номер контактного телефона _________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________ __________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ______________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату по гарантийному письму от ______________ N ________________ на компенсацию затрат за работы, проведенные в рамках догазификации домовладения, расположенного по адресу: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, как _____________________________________________________________________ (льготная категория) ________________________________________________________________________ с последующим перечислением в кредитную организацию по реквизитам, указанным в договоре от _____________ N ______________, заключенном с ________________ (дата и номер договора) ________________________________________________________________________ (наименование организации)

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1
2
3
4
5
6
7

Работы выполнены в полном объеме. Претензий к исполнителю по договору не имею.
Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя ________________ Заявление N _________ и документы гр. _____________________________________ принял __________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил _______________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление от ____ N _______	и документы гр. ________________________________ (Ф.И.О.)
принял _________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)