Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
отдельным категориям граждан в виде
единовременной выплаты на
догазификацию одного домовладения
в размере понесенных расходов, в том
числе на приобретение газового оборудования

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _____________________________________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ _____________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: ____________________ Паспорт: _____________________________________ _____________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _______________________________ (число, месяц, год) Место рождения ______________________________ _____________________________________________ Представитель заявителя: _______________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) _____________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ________________ _____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _____________________________________________ Номер контактного телефона ____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ________________________ _____________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: __________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату/выдать гарантийное письмо нужное подчеркнуть на компенсацию затрат за работы, проведенные в рамках догазификации домовладения, расположенного по адресу:___________________________________________________ ___________________________________________________________________________, как ________________________________________________________________________ (льготная категория) ___________________________________________________________________________ с последующим перечислением в кредитную организацию ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (N кредитной организации, лицевого счета, не заполняется в случае обращения за гарантийным письмом)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.
Мною представлены следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1
2
3
4
5
6
7

Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя ________________ Заявление N _________ и документы гр. _____________________________________ принял ________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил _______________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) --------------------------------------------------------------
Заявление N __________	и документы гр. __________________________________ (Ф.И.О.)
принял _________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)