Приложение N 3. Заявление об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Приложение N 3
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                    (наименование Центра,

                                              ___________________________

                                                  Учреждения, Управления,

                                              ___________________________

                                                            Департамента)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Я, ______________________________________________________________________

               Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя

в отношении _____________________________________________________________

                 (указывается ФИО гражданина в отношении которого

                         обращается представитель)

Отказываюсь     от     получения     протезно-ортопедических     изделий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по заявлению от __________________

по причине: _____________________________________________________________

                             указать причину отказа

_________________________________________________________________________

____________________                              _______________________

        дата                                             подпись