Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельств о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве
на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц
и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

                              Руководителю ______________________________

                                            (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                                                                  органа)

                              от _______________________________________,

                                   (полностью фамилия, имя, отчество)

                              __________________________________________,

                              __________________________________________,

                                        (дата и год рождения)

                              проживающего: _____________________________

                              __________________________________________,

                              контактный телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне свидетельство о праве на меры социальной  поддержки

реабилитированных   лиц   (свидетельство   о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт: серия ________ N __________, ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

     2. Документ о признании  гражданина реабилитированным  лицом (лицом,

пострадавшим от политических  репрессий),  выданный  органами  Внутренних

дел,   органами  прокуратуры  в  установленном  порядке и  подтверждающий

основания для получения свидетельства:

_________________________________________________________________________

     справка о  реабилитации,   справка   о  признании   пострадавшим  от

политических  репрессий,   заключение о   соответствии   законодательству

Российской   Федерации   документов  о реабилитации  или   признании  лиц

пострадавшими от политических репрессий, выданных в государствах - бывших

союзных республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотографию размером 3 x 4 см.

     В соответствии  с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 

152-ФЗ  "О  персональных   данных"  в целях  оформления  и   выдачи   мне

свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных  лиц

(свидетельства о  праве на  меры  социальной  поддержки  лиц,  признанных

пострадавшими от политических репрессий) даю согласие  отделу  социальной

защиты администрации МР "Перемышльский район" , расположенному по адресу:

с. Перемышль, ул. Ленина, д. 59, на обработку моих  персональных  данных,

указанных  в  представленных  мною  документах.   Согласие  даю на  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

а также на обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих  персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на   период  оформления  и  выдачи  мне

свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных  лиц

(свидетельства о  праве на  меры  социальной  поддержки  лиц,  признанных

пострадавшими от политических репрессий), а в части хранения персональных

данных - также в  течение  пяти  лет  после выдачи  свидетельства. Данное

согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

__________________                           ____________________________

      (дата)                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

                       Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство о праве на меры социальной поддержки реабилитированных

лиц (свидетельство о праве на меры социальной поддержки  лиц,  признанных

пострадавшими от политических репрессий) выдано:

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, дата выдачи)

                                      ___________________________________

                              (подпись уполномоченного должностного лица)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста