Приложение 2. Заявление на выдачу удостоверения ветеран великой отечественной войны (труженикам тыла)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений лицам,
проработавшим в тылу
в период Великой
Отечественной войны
1941 - 1945 годов (труженикам тыла)"

                               Руководителю _____________________________

                                            (наименование уполномоченного

                               __________________________________________

                                                                  органа)

                               от ______________________________________,

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               _________________________________________,

                                           (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               _________________________________________,

                               контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     НА ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

                             (ТРУЖЕНИКАМ ТЫЛА)

     Прошу выдать мне удостоверение ветерана  Великой Отечественной войны

(труженикам тыла).

                      Представляю следующие документы:

1. Паспорт: серия ________ N ___________,

___________ _______ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

2. Трудовая   книжка   или  справка архивных  учреждений  и  организаций,

подтверждающих факт работы в тылу во время ВОВ не менее 6 месяцев;

3. Наградные документы;

4. Пенсионное удостоверение.

Ксерокопии названных документов прилагаются.

4. Фотографию размером 3 x 4 см.

     В соответствии с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях   оформления   и  выдачи  мне

удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (труженикам  тыла) даю

согласие   отделу   социальной   защиты    населения    администрации  МР

"Перемышльский район" на обработку моих персональных данных,  указанных в

представленных мною  документах.  Согласие даю  на сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует   на  период  оформления  и  выдачи  мне

удостоверения ветерана Великой Отечественной воины  1941-1945 (труженикам

тыла) , в части хранения персональных данных - также в течение  пяти  лет

после выдачи  удостоверения . Данное  согласие  может быть мною  отозвано

письменным заявлением.

__________________                           ____________________________

      (дата)                                             (подпись)

                              Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

N п.п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Регистрационный номер заявления ___________

Принял ___________

     Дата приема заявления _______________________

Подпись специалиста _____________