Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся репрессиям в виде лишения свободы и впоследствии реабилитированным, местом жительства которых является Калужская область

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление и выплата
ежемесячной компенсационной выплаты
реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий"

                             ПЕРЕМЫШЛЬСКИЙ ОСЗН

_________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении ежемесячной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся

  репрессиям в виде лишения свободы и впоследствии реабилитированным,

        местом жительства которых является Калужская область.

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное

                                подчеркнуть)

Телефон: ________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность	ПАСПОРТ	дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения
сведения о применении репрессии в виде лишения свободы и сроке наказания		реквизиты справки, подтверждающей лишение свободы

     Прошу установить мне ежемесячную  компенсационную  выплату  согласно

Закону Калужской области "О мерах социальной поддержки  реабилитированных

лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

Перечень представленных документов

1. копия паспорта

2. удостоверение

3. страховое свидетельство

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную  компенсационную  выплату

через (нужное указать):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

                            (указать наименование, номер лицевого счета)

- кредитную организацию _________________________________________________

                            (указать наименование, номер лицевого счета)

     Даю свое согласие на автоматизированную и без использования  средств

автоматизации обработку   (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,   распространение

(передачу), обезличивание, блокировку и  уничтожение)  моих  персональных

данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к  нему документах,

в  целях  предоставления   мне   ежемесячной   компенсационной  выплаты и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию  или

отделение федеральной почтовой связи. Данное согласие действует на период

предоставления мне ежемесячной компенсационной выплаты отделом социальной

защиты   населения  администрации МР  "Перемышльский   район", а в  части

хранения персональных данных - в течение  пяти  лет после  снятия  меня с

учета. Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною

отозвано в любой момент по согласованию сторон.

     С   Положением о  порядке и  условиях    предоставления  ежемесячной

компенсационной выплаты лицам,  подвергшимся  репрессиям в  виде  лишения

свободы и в  последствии  реабилитированным,  местом  жительства  которых

является Калужская область, ознакомлен.

     Получатели  ежемесячной  компенсационной  выплаты  обязаны  извещать

уполномоченный орган о  переезде  на новое  место  жительства за  пределы

муниципального района  "Перемышльский район"  не позднее  чем в  месячный

срок со дня наступления указанных обстоятельств.

     Полученная   сумма   выплат   в  случае  представления   получателем

документов с заведомо неправильными сведениями,  сокрытия  обстоятельств,

влияющих   на   право   назначения   выплаты,   возмещается   получателем

уполномоченному органу, а в случае спора может быть  взыскана в  порядке,

предусмотренном действующим законодательством.

     Я  согласен,  что  для  получения мною  ежемесячной  компенсационной

компенсации   будут   использованы  мои   персональные  данные  и  другая

необходимая информация.

дата			подпись заявителя

                           Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста