Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по обеспечению бесплатным питанием обучающихся в общеобразовательных организациях по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам основного общего, среднего общего образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по обеспечению бесплатным
горячим питанием обучающихся
в муниципальных общеобразовательных
организациях Ермаковского района
по программам основного общего, среднего общего образования
(за исключением обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья),
в том числе подвозимых школьными автобусами
к муниципальным общеобразовательным
организациям Ермаковского района

                             Руководителю Управления образования

                             администрации Ермаковского района

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

                               (последнее при наличии) заявителя)

                             ____________________________________________

                             проживающего _______________________________

                             ____________________________________________

                                    (адрес проживания)

                             телефон ____________________________________

                             e-mail: ____________________________________

                        Заявление

         о предоставлении государственной услуги

        по обеспечению бесплатным питанием обучающихся

         в общеобразовательных организациях

       по имеющим государственную аккредитацию основным

       общеобразовательным программам основного общего,

              среднего общего образования

     В соответствии с пунктом 2 статьи 11 Закона  Красноярского  края  от

02.11.2000 г.  N 12-961  "О  защите  прав  ребенка"  прошу   предоставить

бесплатный горячий завтрак (при обучении в первую смену) либо  бесплатный

горячий обед (при обучении во вторую  смену)  за  счет  средств  краевого

бюджета  на   период   обучения   в   муниципальной   общеобразовательной

организации в течение 20___/20___ учебного года.

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

       фамилия, которая была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                       (место рождения)

_________________________________________________________________________

                            (пол)

_________________________________________________________________________

                     (гражданство)

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

            (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                            (класс, группа)

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

       серия и номер документа, дата выдачи,

           наименование выдавшего органа) <1>

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

        серия и номер документа, дата выдачи,

                  наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

          по доверенности, номер документа, дата выдачи,

         наименование выдавшего органа) <2>

     4. Категории лиц, к которым относится обучающийся (нужное отметить

знаком "v"):

     из семей со среднедушевым доходом семьи ниже  величины прожиточного

минимума, установленной в районах края на душу населения;

     из многодетных семей со среднедушевым доходом семьи, не превышающим

1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах края на душу

населения;

     воспитывающиеся  одинокими  родителями  в  семьях  со среднедушевым

доходом  семьи,  не  превышающим  1,25  величины  прожиточного  минимума,

установленной в районах Красноярского края на душу населения;

     из семей, находящихся  в  социально  опасном  положении, в  которых

родители или иные законные представители несовершеннолетних не  исполняют

своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и  (или)

отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними.

     5. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к  рассмотрению

документов прошу направить (указать):

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     6. Уведомление о  предоставлении  или  об  отказе  в  предоставлении

бесплатного горячего питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     7. Уведомление  о  принятом  решении  о  прекращении  предоставления

бесплатного горячего питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     8. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

обучающемуся индивидуального лицевого счета  (нужное  отметить  в  первом

столбце знаком "v"):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ____________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. Сведения о составе семьи обучающегося:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Степень родства <*>	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (место пребывания)	Место работы (место обучения)

     <*> Указываются сам обучающийся и состав его семьи, учитываемой  при

исчислении среднедушевого дохода семьи для определения права на получение

набора продуктов питания взамен обеспечения бесплатным горячим  питанием,

в соответствии с Порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого

дохода семьи для определения права на получение мер социальной поддержки,

предусмотренных пунктами 2, 3, 7, 8, 11 статьи  11  Закона  Красноярского

края от 02.11.2000 г. N 12-961  "О  защите  прав  ребенка",  утвержденным

Постановлением Правительства Красноярского края от 14.09.2021 N 628-п.

     10. Сведения о доходах  обучающегося  и  членов  его  семьи   за три

последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления <3>:

Вид дохода	Величина дохода <4> (руб.)

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

     руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от   27.07.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  выражаю   согласие   на   обработку

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   в

документах, представленных с настоящим заявлением.

     К заявлению прилагаются  документы  (копии  документов)  на  _______

листах.

"_____" ____________ 20___ года ___________ / _____________________

                                 (подпись) /      (расшифровка)

     <1> Заполняется в случаях, если заявителем является  родитель  (иной

законный представитель) обучающегося.

     <2> Заполняется в случаях, если заявителем  является  уполномоченный

родителем (иным законным представителем) обучающегося или  обучающимся  в

случае достижения им  полной  дееспособности  на  основании  доверенности

представитель.

     <3>  Указанию  подлежат  сведения  о  доходах  всех     членов семьи

обучающегося за три последних календарных месяца,  предшествующих  месяцу

подачи заявления (при их наличии).

     <4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях  по

официальному   курсу    Центрального    банка       Российской Федерации,

установленному на дату фактического получения денежных средств.

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:

Дата ______________________

ФИО специалиста ______________________ Подпись специалиста _____________