Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории

Приложение N 1
к Порядку предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся
на территории Ермаковского района"

                                                                  (форма)

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование исполнительного органа

                              субъекта Российской Федерации, органа

                             местного самоуправления или подведомственной

                              организации (далее - уполномоченный орган),

                              которыми предоставляется услуга "Выплата

                               компенсации части родительской платы

                             за присмотр и уход за детьми в муниципальных

                               образовательных организациях, находящихся

                                  на территории Ермаковского района"

                                   (далее - муниципальная услуга)

                             Заявление

   о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

   родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных

            и муниципальных образовательных организациях,

                     находящихся на территории

    _______________________________________________________________"

           (указывается субъект Российской Федерации

                   и муниципальное образование)

     Прошу назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и  уход  за  ребенком,  осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за предоставлением  государственной  (муниципальной)

услуги (далее - заявитель):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                   (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                                  (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность:

     Наименование документа, серия, номер: ______________________________

     Дата выдачи: _______________________________________________________

     Кем выдан, код подразделения: ______________________________________

     Номер телефона (при наличии): ______________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Статус заявителя: __________________________________________________

                                 (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного образования  в  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                               (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребёнка:

     Реквизиты записи акта  о  рождении  или  свидетельства  о  рождении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                               (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребёнка:

     Реквизиты записи акта  о  рождении  или  свидетельства  о  рождении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от  18  лет  по

очной форме  обучения  (в  случае  если  такие  дети  имеются   в семье):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты   справки   с   места   учебы     совершеннолетних детей,

       подтверждающей обучение по очной форме в образовательной

    организации любого типа независимо от ее организационно-правовой

  формы (за исключением  образовательной организации дополнительного

   образования) (указывается  при  отсутствии  у  такой образовательной

  организации технической возможности предоставления указанных сведений

         в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11  и

13 Порядка предоставления муниципальной услуги "Выплата компенсации части

родительской  платы  за  присмотр  и  уход  за  детьми  в   муниципальных

образовательных  организациях,  находящихся  на  территории  Ермаковского

района", утвержденного постановлением администрации  Ермаковского  района

от ________  2023 г.  N  _____  "Об  утверждении  порядка  предоставления

муниципальной услуги "Выплата компенсации  части  родительской   платы за

присмотр и уход за детьми в муниципальных  образовательных  организациях,

находящихся       на        территории               Ермаковского района"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

     через организацию почтовой связи: __________________________________

                                             (адрес, почтовый индекс)

     на расчетный счет: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления: ________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечень документов, предоставляемых заявителем

                при подаче заявления в уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

_______________________________ / _______________________________________

     (подпись заявителя)        /          (расшифровка подписи)

     "____" ______________ 20___ г.

        (дата заполнения)