Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
от 22.09.2023 N 108

Приложение N 2
к Положению об Общественном совете при
министерстве финансов Тамбовской области

                              АНКЕТА

    кандидата в члены Общественного совета при министерстве финансов

                         Тамбовской области

                       (далее - Министерство)

                                                         +-------------+

1. __________________________________________________    |             |

                       (фамилия)                         |             |

_____________________________________________________    |  Место для  |

                         (имя)                           |  фотографии |

_____________________________________________________    |             |

               (отчество (при наличии)                   |             |

2. __________________________________________________    |             |

               (число, месяц, год рождения)              |             |

3. __________________________________________________    +-------------+

_____________________________________________________

(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

       адрес электронной почты либо иной вид связи)

4. ______________________________________________________________________

                            (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                       дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет,  а также  опыт,

подтверждающий соответствие установленным требованиям

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид работы и (или) общественной деятельности, а также должность и (или) занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения  об участии  в экспертных  и  совещательных органах,  рабочих

группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. Сведения о наличии или отсутствии конфликта  интересов, связанного  с

осуществлением полномочий члена Общественного совета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для

                            участия в конкурсе)

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

          _________________

              (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

________________/_________________/

    (подпись)      (расшифровка)

"____" _______________ 20__ г.