Приложение N 1. Заявление на установление пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
пенсии за выслугу лет выборному должностному
лицу, не замещавшему муниципальную
должность в представительном органе
местного самоуправления Минусинского района

                                           Главе Минусинского района

                                           от ___________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                                    (домашний адрес)

                                           ______________________________

                                                       (телефон)

                                           ______________________________

                                                  (паспортные данные)

                            Заявление

     В соответствии с решением Минусинского районного Совета депутатов от

___.___.______ N _____ прошу установить мне пенсию за выслугу лет.

     Размер пенсии за выслугу лет прошу  исчислять  исходя  из  месячного

денежного  вознаграждения  на  дату  прекращения  исполнения   полномочий

выборного должностного лица (на дату достижения пенсионного возраста).

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

                                             (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                   в котором гражданин получает пенсию)

     Выплату пенсии за выслугу  лет  прошу  перечислять  на  мой   счет N

__________________________ в ____________________________________________

                                  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     О  поступлении  на  государственную   (муниципальную)     службу, об

изменении размера страховой пенсии, а  также  о  прекращении  гражданства

Российской Федерации обязуюсь сообщить в пятидневный  срок  в  письменной

форме в ________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г.                __________/___________________

                                            (подпись/фамилия, инициалы)

Заявление принято "___" _____ 20___ г.     __________/___________________

                                            (подпись/фамилия, инициалы)