Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы городского округа - город Галич Костромской области

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
городского округа - город
Галич Костромской области

                                          В конкурсную комиссию по

                                          проведению конкурса по отбору

                                          кандидатур на должность главы

                                          городского округа - город Галич

                                          Костромской области

                             Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

     изъявляю  желание принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на

должность  главы  городского  округа  -  город  Галич Костромской области

(далее - конкурс) и прошу допустить меня к участию в конкурсе.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения: ________ ______________ ___________ , место рождения:

                    (число)     (месяц)       (год)

_________________________________________________________________________

    (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

гражданство: ____________________________________________________________

              (при наличии - указать сведения о гражданстве иностранного

               государства либо о виде на жительство или ином документе,

                подтверждающем право, на постоянное проживание гражданина

                          Российской Федерации на территории

                              иностранного государства)

адрес регистрации по месту места жительства (фактического проживания): __

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                      иного населенного пункта,

_________________________________________________________________________

     улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

       паспорт гражданина РФ, наименование или код органа, выдавшего

            паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

    ИНН: ________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о профессиональном образовании (при наличии)

               с указанием организации, осуществляющей

      образовательную деятельность, года ее окончания с указанием

   организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

место работы (род занятий): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о судимости: ___________________________________________________

                        (не имеется/имеется (снята/ погашена)

Сведения о наличии статуса депутата: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

       и наименование соответствующего представительного органа)

_________________________________________________________________________

  (сведения об административном наказании за совершение административных

      правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

  Российской Федерации об административных правонарушениях (при наличии)

    Уведомления прошу направлять на номер  мобильного  телефона  или   на

номер факса или на адрес электронной почты: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (номер мобильного телефона) (номер факса) (адрес электронной почты)

     Ограничений    пассивного    избирательного  права,  предусмотренных

Федеральным  законом  от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", не имею.

     В  случае  моего  избрания  главой  городского  округа - город Галич

Костромской  области  обязуюсь  прекратить деятельность, несовместимую со

статусом выборного должностного лица местного самоуправления.

     С порядком проведения и условиями Конкурса ознакомлен(а).

     Достоверность    сведений,    содержащиеся   в  представленных  мною

документах, подтверждаю.

Приложение: _____________________________________________________________

               (перечень прилагаемых документов с указанием количества

                                   листов и экземпляров)

______________  _______________   _______________________________

    (дата)         (подпись)          (фамилия, имя, отчество)