Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты, установленной частью 1 статьи 2 Закона Тамбовской области от 08.04.2022 N 77-З "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции, объявленной Президентом Российской Федерации 24 февраля 2022 года, и членам их семей"

Приложение N 1
к приказу министерства социальной защиты
и семейной политики Тамбовской области
от 22.09.2023 N 123

Форма

                                     Директору ТОГКУ "Центр

                                     социальной поддержки граждан"

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                  заявителя

                                     ____________________________________

                                     Адрес заявителя

                                     ____________________________________

                                     Номер телефона (при наличии)

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ N

    на предоставление единовременной денежной выплаты, установленной

    частью 1 статьи 2 Закона Тамбовской области от 08.04.2022 N 77-З

   "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельным категориям

    граждан, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной

 операции, объявленной Президентом Российской Федерации 24 февраля 2022

                      года, и членам их семей"

Я, _____________________________________________________________________.

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и дата рождения заявителя)

прошу   назначить  мне  единовременную  денежную   выплату  как  (выбрать

необходимое)

+--+

|  | военнослужащему,  проживающему на  территории Тамбовской  области  и

+--+ (или)  проходящему  (проходившему)  военную  службу  на   территории

Тамбовской области (далее - военнослужащего,  проходящего  (проходившего)

военную  службу),  получившему  увечье  (ранение, травму,  контузию)  при

выполнении  задач  в   ходе   специальной  военной  операции  объявленной

Президентом   Российской  Федерации   24   февраля   2022 года   (далее -

специальная;

+--+

|  | лицу,  проходящему  (проходившему)  службу  в  войсках  национальной

+--+ гвардии Российской Федерации, проживающему на  территории Тамбовской

области и (или) проходящему (проходившему) службу  в войсках национальной

гвардии Российской Федерации  на  территории  Тамбовской области (далее -

лицо,  проходящее (проходившее  службу в войсках  национальной  гвардии),

получившему  увечье  (ранение, травму,  контузию) при выполнении  задач в

ходе специальной военной операции;

+--+

|  | лицу, заключившему в целях участия в специальной военной  операции с

+--+ Министерством обороны (в лице военного комиссара Тамбовской  области

или  военных  комиссаров  муниципальных  образований Тамбовской  области)

Российской Федерации на срок не менее 6 месяцев контракт  о пребывании  в

добровольческом  формировании,   проживающему  на  территории  Тамбовской

области  или  прибывшему  в  Тамбовскую область   из   других   субъектов

Российской Федерации  (далее - лицо, заключившие контракт о  пребывании в

добровольческом   формировании),  получившему  увечье  (ранение,  травму,

контузию) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Адрес  военнослужащего,    проходящего   (проходившего)  военную  службу,

лица,  проходящего  (проходившего) службу в войсках национальной гвардии,

лица,  заключившего контракт о пребывании в добровольческом формировании,

вид регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  перечислить  денежные  средства   в  соответствии  со   следующими

реквизитами: ____________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет _______________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование) в целях получения единовременной

денежной  выплаты  в  случае получения увечья (ранения, травмы, контузии)

при выполнении задач в ходе специальной военной операции.

"___" _____________ 20__ г.   ____________________

         (дата)               (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

"___" _____________ 20__ г.   _____________________________

         (дата)               (подпись ответственного лица)