Приложение N 3

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 18 сентября 2023 г. N 524-пп

Приложение N 1

к Порядку обеспечения отдельных категорий

инвалидов санаторно-курортными путевками

в учреждения, расположенные

на территории Республики Крым,

специализирующиеся на лечении заболеваний

и последствий травм спинного мозга

Форма

                                        Министру социальной защиты

                                             населения и труда

                                           Белгородской области

                                                  Ф.И.О.

                               Заявление

              об обеспечении санаторно-курортной путевкой

     Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ______________ серия _________ N _________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС ____-____-____-____, телефон: _____________________________________

+---------------------------------------------------------------------+

|Представитель заявителя:                                             |

|_____________________________________________________________________|

|    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)   |

|Адрес: ______________________________________________________________|

|Документ, удостоверяющий личность:                                   |

|наименование документа ______________ серия _______ N _____________  |

|кем и когда выдан ___________________________________________________|

|Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:         |

|_____________________________________________________________________|

|Телефон: ___________________________________________________________ |

+---------------------------------------------------------------------+

     Прошу   обеспечить   путевкой   на    санаторно-курортное    лечение

в учреждения, специализирующиеся на  лечении  заболеваний  и  последствий

травм спинного мозга.

     Предпочтительный период санаторно-курортного лечения _______________

_________________________________________________________________________

          (указать сезон, желаемый для пребывания в санатории)

     В  путевке  для  сопровождающего  лица  нуждаюсь/  не  нуждаюсь (для

инвалидов 1 группы, военнослужащих (по показаниям), нужное подчеркнуть).

     Прошу   о  принятом  решении  о  постановке  (отказе  в  постановке)

в очередь на обеспечение санаторно-курортной путевкой сообщить:

+-+

 +-+ в письменной форме по почтовому адресу:

________________________________________________________________________;

+-+

 +-+ в форме электронного документа по адресу электронной почты:

________________________________________________________________________.

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Прошу выдать путевку ______________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

адрес: _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _____________ серия ________ N __________________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

телефон: ________________________________, как сопровождающему меня лицу.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                            ____________________

       (дата)                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

Документы заявителя ________________________ приняты "__" _______ 20__ г.

                 (фамилия, инициалы заявителя)

     Сотрудник   органа   социальной   защиты   населения   (министерства

социальной защиты населения и труда Белгородской области) _______________

________________________________________________________________________,

                              (должность)

________________________________________________________________________.

                            (подразделение)

________________________________________________       __________________

             (фамилия, инициалы)                            (подпись)

Приложение N 2