Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 18 сентября 2023 г. N 524-пп

Приложение N 1

к Порядку предоставления протезно-ортопедических

и (или) корригирующих изделий гражданам,

постоянно (временно) проживающим на территории

Белгородской области, не являющимся

инвалидами (детьми-инвалидами)

Штамп медицинской

организации Форма

                              Заключение

        врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей

       лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости гражданина,

      не являющегося инвалидом (ребенком-инвалидом), в обеспечении

        протезно-ортопедическим и (или) корригирующим изделием

                                        N ____ от "__" __________ 20__ г.

Выдано _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. указывается полностью)

дата рождения ________________,

Адрес постоянного (временного) места жительства: ________________________

_________________________________________________________________________

Протезно-ортопедические и корригирующие изделия	Наименование изделия		Отметка о нуждаемости (в строках нуждаемость отмечается знаком +, заверяется подписью и печатью врача)
1. Протезы и ортезы	Ортез для грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника гибкий (корсет мягкой фиксации)
	Ортез для голеностопного сустава стопы (тутор на голеностопный сустав)	Левый
		Правый
		Левый и правый
	Бандаж грыжевой
	Ортез грудного отдела позвоночника (реклинатор - корректор осанки)
	Экзопротез молочной железы	Левый
		Правый
		Левый и правый
	Бюстгальтер послеоперационный
	Чехол для экзопротеза молочной железы трикотажный
2. Ортопедическая обувь: - высокий задник; - жесткий задник, продленный до пальцев с внутренней стороны; - колодка на отведение; - ортопедическая стелька-пронатор (супинатор); - двухсторонний берц; - плотная фиксация шнуровкой; - стабилизирующий элемент подошвы (нужное подчеркнуть)	Ортопедическая обувь, изготовленная индивидуально (сложная без утепленной подкладки)
	Ортопедическая обувь, изготовленная индивидуально (сложная на утепленной подкладке)
	Ортопедическая обувь малосложная без утепленной подкладки
	Ортопедическая обувь малосложная на утепленной подкладке
3. Вкладные ортопедические корригирующие приспособления	Вкладные корригирующие элементы для ортопедической обуви (в том числе стельки, полустельки)
4. Аппараты слуховые заушные воздушной проводимости	Слуховой аппарат цифровой заушный мощный (нужное указать) 1 шт. 1 пара
	Слуховой аппарат цифровой заушный средней мощности (нужное указать) 1 шт. 1 пара
	Слуховой аппарат цифровой заушный слабой мощности (нужное указать) 1 шт. 1 пара
5. Тифлотехнические средства реабилитации для слабовидящих	Тонометр медицинский с речевым выходом
	Тонометр медицинский с текстовым выходом
	Термометр электронный для измерения температуры тела пациента в импульсном режиме
	Сигнализатор звука цифровой с вибрационной и световой индикацией
	Настольные часы с речевым выходом
6. Оптические средства для коррекции слабовидения	Лупа ручная
7. Ходунки	Ходунки опорные стандартные, складные
	Параподиум-вертикализатор

Председатель врачебной комиссии   ___________  __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии

                                  ___________  __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи

             М.П.                 ___________  __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи

                                  ___________  __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи