Приложение 4. Уведомление об отказе от дальнейшего использования на выдачу разрешения на право вырубки зеленых насаждений

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право вырубки зеленых насаждений"

                                    В Администрацию Теньгушевского

                                    муниципального района

                                    От __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Уведомление

                  об отказе от дальнейшего использования 

         на выдачу разрешения на право вырубки зеленых насаждений

Адрес земельного участка: _______________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Паспортные данные заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                 предприниматель или физическое лицо)

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

       (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРН ____________________________________________________________________

      (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРНИП __________________________________________________________________

        (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                             предприниматель)

Адрес (местонахождение) заявителя: ______________________________________

Тел. (факс) (при наличии): ______________________________________________

эл. адрес (при наличии): ________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

      (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные    представителя    заявителя   (Ф.И.О.,  паспортные  данные,

реквизиты  документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя,

тел.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

               государственной услуги обращается представитель)

_______________ _______________________ _________________________________

    (дата)         (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)