Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или земельного участка,
которые находятся в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                               Главе Теньгушевского муниципального района

                               __________________________________________

                                     (Ф.И.О., почтовый адрес, адрес

                                             электронной почты,

                               __________________________________________

                                     паспортные данные, номер телефона)

                               __________________________________________

                                   (наименование организации, ОГРН, ИНН)

                               __________________________________________

                                 (номер свидетельства для ИП, ОГРНИП,

                                                    ИНН)

                               Заявление

     Прошу Вас выдать  разрешение  на  использование  земельного  участка

площадью ____________ кв. м, расположенного: ____________________________

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка ___________________________________

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

_________________________________________________________________________

          (в случае если планируется использование всего земельного

                         участка или его части)

Срок использования земельного участка или его части _____________________

Информация о вырубке деревьев, кустарников ______________________________

                                                 (при необходимости)

Способ получения ответа:

на руки _____________ по почте _____________

     Число Подпись

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Согласен ___________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О.)