Приложение 4. Заявление о прекращении действий по оказанию муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района
муниципальной услуги "Постановка граждан
на учет в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                           Главе Теньгушевского муниципального

                           района

                           __________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя полностью)

                           ___________________________________

                             (место жительства заявителя

                                и реквизиты документа,

                           ___________________________________

                           удостоверяющего личность заявителя)

                           ___________________________________

                                           (адрес)

                           ___________________________________

                                (в случаи обращения от имени

                            заявителя указать: ФИО (полностью)

                           ___________________________________

                           доверителя, номер дата доверенности)

                           тел.:__________________

                                Заявление

     Прошу Вас прекратить действия по оказанию  муниципальной  услуги  по

моему заявлению от ________________ 20___ г. номер дела  N  _____________

по предоставлению земельного участка расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес участка)

_________________________________________________ площадью _____________,

с кадастровым номером земельного участка ________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину отказа)

________________________________________________________________________.

______________            __________________________

Дата                            подпись