Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания на территории города Мегиона

Акт осмотра здания, сооружения

N____

"___" ________ 20___

(дата составления акта)

Комиссия в составе: _______________________________________________

                                                                 ^{(Ф.И.О., должность специалиста)}

с участием представителей: _________________________________________

                                      ^{(наименование органа (организации), Ф.И.О., должность специалиста)}

в присутствии: ____________________________________________________

                                           ^{(Ф.И.О., должность лица (уполномоченного представителя),}

                                                 ^{ответственного за эксплуатацию здания, сооружения)}

на основании распоряжения администрации города Мегиона ______________

                                                                                      ^{(дата и номер)}

провели осмотр объекта: ___________________________________________

                                             ^{(наименование здания, сооружения, его местонахождение)}

В ходе осмотра установлено: ________________________________________

                                ^{(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)}

Выявлены /не выявлены нарушения (ненужное зачеркнуть): ________________

_________________________________________________________________

^{(в случае выявления указываются нарушения требований технических регламентов, проектной документации)}

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

N п/п	Выявленное нарушение	Рекомендации по устранению нарушения	Срок устранения нарушения

Приложения к акту: ________________________________________________

                                       ^{(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения}

                                                   ^{и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)}

Председатель комиссии: ________________/____________

                                                ^{(подпись)                    Ф.И.О.}

Члены комиссии: ________________/____________

                                     ^{(подпись)                          Ф.И.О.}

________________/____________

                  ^{(подпись)                    Ф.И.О.}

С актом ознакомлен, акт получил:

_____________________

(подпись заявителя, лица,

ответственного за эксплуатацию здания,                       ________________

сооружения или его уполномоченного представителя)                          ^(Ф.И.О.)