Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых действий, проживающим на территории Корочанского района

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
ветеранам боевых действий,
проживающим на территории
Корочанского района

Форма

                        _________________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

                        _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                        (серия, номер)

                        выдан "____" _____________________ ______________

                                        (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                   (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

                        телефон _________________________________________

                                Заявление

        о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам

      боевых действий, проживающим на территории Корочанского района

     Прошу  предоставить мне единовременную денежную выплату как ветерану

боевых  действий,  постоянно  проживающему  на  территории муниципального

района "Корочанский район" в размере 10000 рублей.

     Прошу  установленную  мне  выплату  перечислять  на счет, открытый в

кредитной организации ___________________________________________________

                   (наименование кредитной организации, N лицевого счета)

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  согласен  (на)  на  обработку,  указанных мной

персональных  данных  оператором  управления  социальной защиты населения

администрации Корочанского района.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

	письменно
	письменно, на адрес электронной почты

"___" ____________ 20____ г.                         ____________________

        (дата)                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста