Приложение N 4. Заявка на участие обучающихся образовательной организации

Приложение N 4
к Положению о региональной олимпиаде
обучающихся общеобразовательных
организаций и профессиональных
образовательных организаций
Ленинградской области по
избирательному праву в 2023/2024
учебном году

                   Форма заявки на участие в олимпиаде

_________________________________________________________________________

                                                 В Избирательную комиссию

                                                 Ленинградской области

                                 Заявка

           на участие обучающихся образовательной организации

                       _________________________,

                наименование образовательной организации

       __________________________________________________________

         наименование муниципального района (городского округа)

           во втором этапе региональной олимпиады обучающихся

   общеобразовательных организаций и профессиональных образовательных

        организаций Ленинградской области по избирательному праву

                        в 2023/2024 учебном году

     Прошу допустить к участию  во  втором  этапе  олимпиады  победителей

этапа олимпиады в образовательной организации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника (полностью)	Образовательная организация	Класс (курс)	Тема реферата (эссе)	ФИО (полностью), должность научного руководителя	Контактный телефон участника Адрес электронной почты

     Руководитель образовательной

     организации                            ___________/_______________/

                                              подпись         ФИО

     "____" ___________ 2023 года

     Председатель

     территориальной избирательной

     комиссии                               ___________/_______________/

                                              подпись         ФИО

     "____" ___________ 2023 года

                                Согласие

           на обработку персональных данных совершеннолетнего

                    участника региональной олимпиады

Я,

_______________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника полностью)

проживающий(-ая)                        по                        адресу:

_______________________________________________________________________,

паспорт:

________________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

дата рождения: _________________________________________________________,

                               (число, месяц, год)

страховой номер индивидуального лицевого счета страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования: _________________________________,

домашний телефон (с кодом): ____________________________________________,

мобильный телефон: _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________,

класс обучения: ________________________________________________________,

место   учебы   в   настоящее   время   (в         соответствии с уставом

общеобразовательного учреждения): ______________________________________

________________________________________________________________________,

адрес учебного заведения с указанием типа населенного пункта (город, пгт,

поселок,        село,        деревня),        контактные        телефоны:

________________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального  закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях:

     выявления  и  развития  у  обучающихся  творческих    способностей и

интереса к правовым дисциплинам;

     повышения правовой культуры будущих избирателей;

     повышения мотивации к получению и совершенствованию знаний в области

избирательного права и избирательного процесса;

     участия в РЕГИОНАЛЬНОМ этапе олимпиады

настоящим подтверждаю свое согласие на предоставление  и  обработку  моих

персональных  данных  организаторам  региональной  олимпиады     (далее -

олимпиада)  в   лице   ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ   КОМИССИИ     ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

(Санкт-Петербург, улица Торжковская дом 4, лит. А)

              (наименование и адрес организатора олимпиады,

           получающего согласие субъекта персональных данных)

     фамилии,  имени,  отчества,  фотографий,  видеоизображений,  класса,

места учебы, даты рождения, гражданства, данных паспорта/свидетельства  о

рождении, страхового номера  индивидуального  лицевого  счета  страхового

свидетельства обязательного пенсионного  страхования,  адреса,  телефона,

электронного  адреса,  результатов  участия   в     _______________ этапе

олимпиады, олимпиадных работ.

     Предоставляю   организаторам   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими  персональными  данными,   включая     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (предоставление),   обезличивание,

блокирование, удаление (с использованием автоматизированных средств и без

использования средств автоматизации).

     Мои  персональные  данные  передаются  по  передаются  по   запросам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

________________________________________________________________________.

     Согласие действует 5 (пять) лет с даты подписания.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент   по моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле в своих интересах.

   Дата: "__" __________ 20__ г. _______________/_______________________

                                    (подпись)       (расшифровка)

     Полномочия представителя субъекта персональных данных проверены.

   Дата: "__" __________ 20__ г. _______________/_______________________

                                    (подпись)       (расшифровка)

                                Согласие

           на обработку персональных данных совершеннолетнего

  участника региональной олимпиады, разрешенных субъектом персональных

                       данных для распространения

Я,

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), указываются полностью)

контактная информация (номер телефона,  адрес  электронной  почты,  адрес

регистрации (адрес фактического места проживания)  субъекта  персональных

данных): ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях:

     выявления  и  развития  у  обучающихся  творческих    способностей и

интереса к правовым дисциплинам;

     повышения правовой культуры будущих избирателей;

     повышения мотивации к получению и совершенствованию знаний в области

избирательного права и избирательного процесса;

     участия в РЕГИОНАЛЬНОМ этапе олимпиады

даю согласие Избирательной комиссии Ленинградской области,  расположенной

по адресу: город Санкт-Петербург, улица Торжковская  дом  4,  лит. А  ИНН

7825667285,  ОГРН  1037843032897,  сведения  об  информационных  ресурсах

оператора:                         http://www.leningrad-reg.izbirkom.ru/,

https://vk.com/club69314612,                   https://t.me/s/izbirkom47,

https://www.youtube.com/channel/UC_qfXdTa39FiexSpgWu6NaA,

https://m.ok.ru/group/61191718568006 и федеральному казенному  учреждению

"Российский центр  обучения  избирательным  технологиям  при  Центральной

избирательной комиссии Российской Федерации", расположенному  по  адресу:

город  Москва,  улица   Мясницкая,   дом   47   (ИНН     7702047147, ОГРН

1027739658825,   сведения   об   информационных    ресурсах    оператора:

https://www.rcoit.ru,                https://rutube.ru/channel/24728545/,

https://www.youtube.com/простоовыборах,          https://t.me/electorium,

https://vk.com/rcoit), и Центральной  избирательной  комиссии  Российской

Федерации, расположенной по  адресу:  город  Москва,  Большой  Черкасский

переулок, дом 9 (ИНН  7710010990,  сведения  об  информационных  ресурсах

оператора:           http://cikrf.ru,           https://vk.com/cikrussia,

https://ok.ru/cikrussia,                   https://youtube.com/cikrussia,

https://t.me/cikrossii)  на  обработку  в  форме     распространения моих

персональных данных.

     Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:

     персональные данные:

     фамилия, имя, отчество,

     год, месяц, дата рождения,

     пол,

     класс, место учебы,

     биометрические персональные данные:

     изображение (фотография и видеозапись).

     Условия и запреты на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

(ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона  от  27 июля  2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных") (нужное отметить):

    +--+

    |  | не устанавливаю;

    +--+

    +--+

    |  | устанавливаю  запрет   на  передачу (кроме предоставления доступа)

    +--+

этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

    +--+

    |  | устанавливаю запрет на  обработку  (кроме  получения доступа) этих

    +--+

данных неограниченным кругом лиц;

    +--+

    |  | устанавливаю   условия   обработки  (кроме получения доступа) этих

    +--+

данных неограниченным кругом лиц: _____________________________.

     Условия,  при   которых   полученные   персональные     данные могут

передаваться оператором только по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ к информации лишь для  строго  определенных  сотрудников,   либо с

использованием   информационно-телекоммуникационных   сетей,     либо без

передачи полученных персональных данных: __________________________.

     Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в  письменной

форме.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

__________________________________ _____________ ______________ 20__ г.

(ФИО субъекта персональных данных)   (подпись)       (дата)

                                  В Избирательную комиссию Ленинградской

                                                                 области

                                  адрес: город Санкт-Петербург, улица

                                  Торжковская дом 4, лит. А

                                  от ___________________________________

                                   ФИО родителя (законного представителя)

                                  адрес: ________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  факс: _________________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                Согласие

              родителя (законного представителя) участника

       региональной олимпиады на фото- и видеосъемку и дальнейшее

                        использование изображений

Я,

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

__ ___________ ____    года    рождения,    паспорт    ________________,

                                                           (серия)

________________,

    (номер)

выдан ___________________________________________________________________

                              (кем, когда)

________________________________________________________________________,

                           (адрес проживания)

являясь  родителем  (законным  представителем)   несовершеннолетнего(-ей)

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

паспорт       (свидетельство       о             рождении) _____________,

                                                              (серия)

________________________,

         (номер)

выдан(о) ________________________________________________________________

                                 (кем, когда)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес проживания)

руководствуясь пунктом  1 статьи  152.1 Гражданского  кодекса  Российской

Федерации, даю согласие на безвозмездную фото- и видеосъемку и дальнейшее

использование изображений моего несовершеннолетнего ребенка.

     Фото- и  видеосъемка  осуществляется  для  популяризации   работы по

повышению правовой культуры будущих избирателей,  повышению   мотивации к

получению и совершенствованию знаний в  области  избирательного   права и

избирательного процесса.

     Дальнейшее  использование  изображений   моего   несовершеннолетнего

ребенка разрешаю.

     Согласие действует 5 (пять) лет с даты подписания.

   Дата:

   "__" ___________ 20__ г. ________________/___________________________

                                (подпись)          (расшифровка)

                                  В Избирательную комиссию Ленинградской

                                                                 области

                                  адрес: город Санкт-Петербург, улица

                                  Торжковская дом 4, лит. А

                                  от ___________________________________

                                         ФИО участника олимпиады

                                  адрес: ________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  факс: _________________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                Согласие

совершеннолетнего участника региональной олимпиады на фото- и видеосъемку

                 и дальнейшее использование изображений

Я, _________________________________, __ _________ ____ года рождения

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт _________, __________, выдан ___________________________________,

         (серия)     (номер)                    (кем, когда)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (адрес проживания)

руководствуясь пунктом  1  статьи  152.1 Гражданского  кодекса  Российской

Федерации, даю согласие на безвозмездную фото- и видеосъемку и дальнейшее

использование моих изображений.

     Фото- и  видеосъемка  осуществляется  для  популяризации   работы по

повышению правовой культуры будущих избирателей,  повышению   мотивации к

получению и совершенствованию знаний в  области  избирательного   права и

избирательного процесса.

     Дальнейшее использование моих изображений разрешаю.

     Согласие действует 5 (пять) лет с даты подписания.

     Дата:

     "__" ______________ 20___ г. ________________/_______________________

                                      (подпись)        (расшифровка)