Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Голышмановского городского округа Тюменской области от 7 сентября 2023 г. N 967 "Об утверждении Форм заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемых при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей"
- Приложение N 1. Формы заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей
Приложение N 1. Формы заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей
Приложение N 1
к постановлению Администрации
Голышмановского городского округа
от 07.09.2023 N 967
ФОРМЫ
заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при
формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ
ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, _______________________________________________, прошу зачислить моего
(Ф.И.О.)
ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей программе _________
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка _____/_____/_______
Номер СНИЛС _____________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные: ______________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты родителя
(законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Организация __________________ |
Заявление принял
Должность ___________________________ |
Фамилия ИО _____________________ |
|
Подпись |
___________________________
|
|
Форма N 2
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО
СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, ________________________________________________, прошу зачислить меня
(Ф.И.О.)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе _________________
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в _______________________________________________________________________
(наименование организации)
Дата рождения _____/_____/_______
Номер СНИЛС _____________________________________________________________
Адрес регистрации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные: ______________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений обо мне в реестр
потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Организация __________________ |
Заявление принял
Должность ___________________________ |
Фамилия ИО _____________________ |
|
Подпись |
___________________________
|
|
Форма N 3
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ
ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ
ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ
ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________________
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) __________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)
_________________________________________________________________________
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
выдачи и выдавшем органе)
_________________________________________________________________________
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия,
номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру,
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования Тюменской
области" (на такое предоставление согласие дается), на срок участия
ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного
финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ"
и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка - в
информационную систему "Навигатор дополнительного образования Тюменской
области" дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в
целях использования указанных персональных данных для реализации права
ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация
дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как
региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор
дополнительного образования Тюменской области" для дальнейшей обработки
вышеуказанными операторами персональных данных следующих персональных
данных ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: "Региональный модельный центр
дополнительного образования детей Тюменской области" (Государственное
автономное учреждение дополнительного образования Тюменской области
"Дворец творчества и спорта "Пионер") г. Тюмень, пр. ул. Челюскинцев, 46
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр Голышмановского
городского округа (Муниципальное автономное учреждение дополнительного
образования "Голышмановский молодежный центр")
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Форма N 4
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ
ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я _______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________________
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку моих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) дата рождения;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному и модельным центрам,
исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы
"Навигатор дополнительного образования Тюменской области" (на такое
предоставление согласие дается), на срок моего участия в системе
персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере
"реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения
документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в информационную
систему "Навигатор дополнительного образования Тюменской области" дается
на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации моего права на получение и
реализацию социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных
общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный
центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор
дополнительного образования Тюменской области" для дальнейшей обработки
вышеуказанными операторами персональных данных моих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: "Региональный модельный центр
дополнительного образования детей Тюменской области" (Государственное
автономное учреждение дополнительного образования Тюменской области
"Дворец творчества и спорта "Пионер") г. Тюмень, пр. ул. Челюскинцев, 46
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр Голышмановского
городского округа (Муниципальное автономное учреждение дополнительного
образования "Голышмановский молодежный центр")
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Форма N 5
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ
ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ
ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА БЕЗ
ВНЕСЕНИЯ ТАКОВЫХ В ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ (ДАВАЕМОЕ
ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________________
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) __________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)
_________________________________________________________________________
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
выдачи и выдавшем органе)
_________________________________________________________________________
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия,
номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение ребенка на основании
заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в
соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю
дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
В информационную систему "Навигатор дополнительного образования
Тюменской области" для дальнейшего использования операторами
персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения
ребенка.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру,
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования Тюменской
области" (на такое предоставление согласие дается), на срок участия
ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного
финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ"
и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных ребенка дается на срок
вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение
и реализацию социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных
общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный
центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: "Региональный модельный центр
дополнительного образования детей Тюменской области" (Государственное
автономное учреждение дополнительного образования Тюменской области
"Дворец творчества и спорта "Пионер") г. Тюмень, пр. ул. Челюскинцев, 46
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр Голышмановского
городского округа (Муниципальное автономное учреждение дополнительного
образования "Голышмановский молодежный центр")
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Форма N 6
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА БЕЗ ВНЕСЕНИЯ ТАКОВЫХ В
ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я _______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) дата рождения;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
В информационную систему персонифицированного финансирования с
моего согласия для дальнейшего использования операторами персональных
данных включаются исключительно данные о дате рождения.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру,
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования Тюменской
области" (на такое предоставление согласие дается), на срок участия
ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного
финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ"
и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных дается на срок вплоть до
достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию
социального сертификата на получение государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих
программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и
муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: "Региональный модельный центр
дополнительного образования детей Тюменской области" (Государственное
автономное учреждение дополнительного образования Тюменской области
"Дворец творчества и спорта "Пионер") г. Тюмень, пр. ул. Челюскинцев, 46
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр Голышмановского
городского округа (Муниципальное автономное учреждение дополнительного
образования "Голышмановский молодежный центр")
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Форма N 7
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В РЕЕСТРЕ
ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являющийся (щаяся) родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка _____/_____/_______
Номер СНИЛС _____________________________________________________________
прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального
сертификата сведения о моем ребенке, являющемся получателем социального
сертификата:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является
_________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например:
получение/замена паспорта)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Организация __________________ |
Заявление принял
Должность ___________________________ |
Фамилия ИО _____________________ |
|
Подпись |
___________________________
|
|
Форма N 8
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В РЕЕСТРЕ
ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ
ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
Дата рождения _____/_____/_______
Номер СНИЛС _____________________________________________________________
прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального
сертификата сведения:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является _____________________
_________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например:
получение/замена паспорта)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений в реестр
потребителей согласно Правилам формирования, в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Организация __________________ |
Заявление принял
Должность ___________________________ |
Фамилия ИО _____________________ |
|
Подпись |
___________________________
|
|
Форма N 9
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ
СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ
ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являющийся (щаяся) родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка _____/_____/_______
Номер СНИЛС _____________________________________________________________
прошу исключить сведения о моем ребенке, являющемся получателем
социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Организация __________________ |
Заявление принял
Должность ___________________________ |
Фамилия ИО _____________________ |
|
Подпись |
___________________________
|
|
Форма N 10
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ
СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
Дата рождения _____/_____/_______
Номер СНИЛС _____________________________________________________________
прошу исключить сведения обо мне из реестра получателей социального
сертификата.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Организация __________________ |
Заявление принял
Должность ___________________________ |
Фамилия ИО _____________________ |
|
Подпись |
___________________________
|
|