Приложение 10. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

АКТ
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

____________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество производителя работ)

адрес: _______________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Разрешение на осуществление земляных работ от ____________ N__________

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

(представитель организации, производящей земляные работы (подрядчика),

                                фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________

(представитель организации, выполнявшей благоустройство, фамилия,

                                               имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________

(представитель управляющей организации или правообладателя земельного

                                участка, фамилия, имя, отчество, должность)

произвела освидетельствование территории, на которой осуществлялись земляные и благоустроительные работы в период с "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г., и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

Представитель организации, производящей земляные работы (подрядчика)

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Представитель организации, выполнявшей благоустройство

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Представитель управляющей организации или правообладателя земельного участка

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Приложение:

1. Материалы фотофиксации выполненных работ.

2. Разрешение на осуществление земляных работ.