Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Заместителю главы города,

директору департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Нижневартовска

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Заявитель: ___________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического

                                                         лица, номер телефона)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ответственного

  за осуществление земляных работ, должность, номер телефона)

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ сроком с ____________ по ____________ для _______________________________________________________,

                                                     (вид работ)

временно занять земельный участок площадью _________ кв. м, расположенный по адресу: ___________________________________________________________,

с нарушением асфальтового покрытия дороги __________________ кв. м, покрытия тротуара или дворовой территории __________________ кв. м, газонов и скверов __________________ кв. м.

Подрядчик: __________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица,

                                              номер телефона)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ответственного за

         осуществление земляных работ, должность, номер телефона)

Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы:

____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический адрес, номер телефона)

Обязуюсь осуществлять земляные работы в соответствии с решением Думы города Нижневартовска от 18.09.2020 N 667 "О Правилах благоустройства территории города Нижневартовска", постановлением администрации города Нижневартовска от ____________ N__________ "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ".

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

в МФЦ;

на Едином портале;

в Департаменте.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))		(подпись)

"___" ____________ 20___ г.