Приложение 8. Акт о состоянии благоустройства территории до начала производства земляных работ

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

АКТ
о состоянии благоустройства территории до начала производства земляных работ
от "___" ____________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до начала производства земляных работ по адресу: _________________________________ зафиксировано следующее состояние территории:

1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмосток домов, площадок и т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие (кв. м): _________________________

2. Наличие бордюрного камня (шт./м): ______________________________

3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) (шт.): _______________

4. Наличие газонов (кв. м): ________________________________________

5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) (шт./м):

_____________________________________________________________

6. Наличие металлических и других видов ограждений (шт./м): _________

7. Другое: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фотографии в количестве ____ шт. прилагаются.

Производитель работ: ____________________________________________

________________________________________________________ /___________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

Правообладатель земельного участка:

1. ______________________________________________________ /___________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

2. _____________________________________________________ /____________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

3. _____________________________________________________ /____________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)