Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                                     Оформляется на официальном бланке

         департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города

РАЗРЕШЕНИЕ N__________
на осуществление земляных работ

г. Нижневартовск

от "___" ____________ 20___ г.

Заявитель: ___________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица,

                                                         номер телефона)

Ответственное лицо: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, номер телефона)

Подрядчик: __________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица,

                                                  номер телефона)

Ответственное лицо: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, номер телефона)

Вид работ: ___________________________________________________________

Способ проведения работ: _____________________________________________

Место проведения работ: ______________________________________________

Временно занять для производства работ земельный участок площадью ___________ кв. м с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории ___________ кв. м, газонов и скверов ___________ кв. м.

Начало производства работ		Продление
Срок действия разрешения
Дата закрытия разрешения

Специалист оперативного отдела департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города
М.П.		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Разрешение на осуществление земляных работ после окончания срока действия считается недействительным.

(оборотная сторона)

СОГЛАСОВАНИЕ
осуществления земляных работ с заинтересованными организациями

N п/п	Наименование организации	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства департамента строительства администрации города Нижневартовска
2.	Акционерное общество "Горэлектросеть"
3.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовские коммунальные системы"
4.	Филиал акционерного общества "Горэлектросеть" Управление теплоснабжения города Нижневартовск
5.	Городской центр технической эксплуатации