Приложение. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
компенсационной выплаты
отдельным категориям граждан

                               Директору департамента социальной политики

                               администрации города Южно-Сахалинска

                               от _______________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Заявление

         о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Прошу предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату  в

связи с приобретением внутридомового газового оборудования

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     Выплату прошу производить через ____________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом  "О  персональных  данных"  даю

согласие на обработку моих персональных данных  в  пределах,  необходимых

для предоставления настоящей единовременной выплаты.  Настоящее  согласие

действует  со  дня  подписания  настоящего  заявления  до  дня  отзыва  в

письменном виде.

"___" _____________ 20__ год                  ___________________________

                                                   подпись заявителя

       Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20__ года

                     ______________________________

                          подпись специалиста