Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
местной администрации
Черекского муниципального района
"Предоставление информации о порядке
проведения государственной итоговой
аттестации обучающихся, освоивших
образовательные программы основного
общего и среднего общего образования,
в том числе в форме основного
государственного экзамена, единого
государственного экзамена и государственного
выпускного экзамена в образовательных
организациях Черекского муниципального района,
а также информации об участниках основного
государственного экзамена, единого государственного
экзамена и государственного выпускного экзамена"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

паспорт ________ N ______________, выданный "____" ____________ ______ г.

__________________________________________ даю свое согласие на обработку

персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребенка;

дата рождения ребенка;

место жительства ребенка;

номер телефона ребенка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их

посещении, поставщику образовательных услуг __________, юридический адрес

которого: ______________________________________________________________,

в целях  Организации  обучения  по выбранным  образовательным программам.

Предоставляю   право  осуществлять  обработку  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств,  включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,   использование,  предоставление   персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Данное Согласие действует с момента  подписания  и  до  истечения сроков,

установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также

может быть отозвано по письменному заявлению.

"____" ________ 20____ г. ________________/________________/

                                 подпись расшифровка