Приложение 4. Список жителей части территории населенного пункта город Галич, входящего в состав городского округа - город Галич Костромской области, обладающих избирательным правом

Приложение 4
к Положению о порядке проведения
схода граждан по вопросу введения
и использования средств самообложения
граждан на части территории населенного
пункта, входящего в состав
городского округа - город Галич
Костромской области

                               Список

     жителей части территории населенного пункта город Галич,

 входящего в состав городского округа - город Галич Костромской области,

                  обладающих избирательным правом

     "___" _________________ 20___ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Подпись
1
2
Обработка персональных данных участников схода граждан осуществляется с учетом требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Председательствующий на сходе граждан ____________ ______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Секретарь схода граждан ______________ __________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)