Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                             Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

           Администрация Арамильского городского округа

                                 Заявление

                    о предоставлении жилого помещения

                      по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                          рождения, СНИЛС, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность Заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

Серия ____________ номер ____________________ дата выдачи _______________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность  Представителя заявителя:  наименование

______________________________ серия ________ номер _____________________

дата выдачи _____________________________

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                   +-+                                                +-+

3. Проживаю один   +-+             Проживаю совместно с членами семьи +-+

                  +-+

4. Состою в браке +-+

Супруг: _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование _______________________ серия _________ номер ______________

дата выдачи _____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _______________________ серия _________ номер ______________

дата выдачи _____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

                +-+

6. Имеются дети +-+

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                      дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ___________________________ место регистрации ______________________

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                         дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата _____________ место регистрации ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _________________________ серия _________ номер ____________

дата выдачи _____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно:

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата _________________________ место регистрации ________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование ________________________ серия _________ номер _____________

дата выдачи _____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   согласно   Федеральному   закону   от 27.07.2006  N  152-ФЗ   "О

персональных данных".

Дата ___________                                         Подпись ________