Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

В департамент городского хозяйства мэрии города Ярославля

от _______________________________

(наименование территориального общественного самоуправления)

Юридический адрес:_______________

_________________________________

Почтовый адрес: __________________

_________________________________

Телефон: _________________________

Адрес электронной почты: __________

_________________________________

Заявление о предоставлении субсидии

_____________________________________________________________________________

(наименование территориального общественного самоуправления)

в лице (Ф.И.О.) ________________________________________________________________,

действующего на основании:

устава иное (указать вид документа) ______________________________________,

реквизиты организации:

ИНН ________________________________ КПП __________________________________

р/с __________________________________ к/с ____________________________________

название банка ________________________ БИК __________________________________

просит предоставить субсидию из бюджета города Ярославля в размере ____________ руб. на осуществление деятельности по благоустройству территории.

Сведения, указанные в заявлении и прилагаемых документах, достоверны.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Руководитель _______________ _____________________________

МП (подпись) (И.О. Фамилия)