Приложение N 3. Заявка для включения сведений о месте (площадке) накопления ТКО в реестр мест (площадок) накопления ТКО на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми

Утверждена
постановлением администрации
муниципального округа "Усинск"
от 14 сентября 2023 года N 1866
(приложение N 3)

(форма Заявки о согласовании с Уполномоченным органом
на создание мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов
и ведение их реестра создания места (площадки)

Руководителю УЖКХ

администрации округа "Усинск"

от __________________________________________________________________

тел. ________________________________________________________________

эл. почта ____________________________________________________________

ЗАЯВКА
для включения сведений о месте (площадке) накопления ТКО в реестр мест (площадок) накопления ТКО на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми

Прошу включить в Реестр мест (площадок) накопления ТКО на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми место (площадку) накопления ТКО:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _________________________________________________________

1.2. Географические координаты: _____________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

2.1. Покрытие: ______________________________________________________

2.2. Площадь: _______________________________________________________

2.3. Наличие ограждения (материал) __________________________________

2.4. Количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров, и бункеров с указанием их объема: _________________________________________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для ЮЛ:

- полное наименование: ______________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ______________________________________________

- фактический адрес: ________________________________________________

3.2. Для ИП:

- Ф.И.О.: ___________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: ______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

3.3. Для ФЛ:

- Ф.И.О.: ___________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

_____________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_____________________________________________________________________

- контактные данные: ________________________________________________

4. Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО: _________________________

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба 1:2000.

2. Документ подтверждающий право собственности на земельный участок на котором размещена площадка ТКО.

3. Фото существующей площадки ТКО.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Персональные данные:

Я даю свое согласие УЖКХ администрации округа "Усинск" на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (под обработкой персональных данных в настоящем согласии понимается осуществление любых действий или совокупности действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения цели получения разрешения на создание места (площадки) накопления ТКО на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ) третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно со дня подписания настоящей заявки.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я действую свободно.

Заявитель:

"_____"

___________

20____ года

/