Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 25 сентября 2023 г. N 618

"Приложение N 2
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы
Кемеровской области - Кузбасса
"Социальная поддержка населения
Кузбасса" на 2014 - 2025 годы

от____________________________________
______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства: _________________
______________________________________
______________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной
почты (при наличии): ___________________
______________________________________

Заявление
о предоставлении справки на газификацию жилого помещения

1. Прошу предоставить справку на газификацию жилого помещения (нужное отметить):

	для дальнейшего получения денежной выплаты на газификацию жилого помещения (далее - денежная выплата);
	для дальнейшего получения доплаты к субсидии (при условии назначения субсидии в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации" (далее соответственно - доплата к субсидии, субсидия в соответствии с постановлением N 109, постановление N 109).

2. Справку на газификацию (нужное отметить и заполнить):

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство) или уполномоченный орган* ______________________________________________________. (для уведомления о получении справки указывается телефон, адрес электронной почты (при наличии)

3. Представленные мной документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия(и) договора(ов) подряда** (для дальнейшего получения денежной выплаты)

4. Подтверждаю ___________________:

(подпись гражданина)

4.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

4.2. Осведомленность о том, что (нужное отметить):

4.2.1. Для дальнейшего получения денежной выплаты:

4.2.1.1. Справка о газификации в течение срока ее действия необходима для предъявления в подрядную(ые) организацию(и)***, с которой(ыми) заключен(ы) договор(ы) подряда, указанный(ые) в строке 2 пункта 3 настоящего заявления, в целях подтверждения размера полагающейся денежной выплаты (части денежной выплаты).

4.2.1.2. Для последующего назначения денежной выплаты необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее 20 дней со дня подписания акта выполненных работ****.

4.2.1.3. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем денежная выплата подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4.2.2. Для дальнейшего получения доплаты к субсидии:

4.2.2.1. Справка о газификации в течение срока ее действия необходима для предъявления в газораспределительную организацию*****, с которой заключен договор о подключении****** и в которую перечислена субсидия (часть субсидии) в соответствии с постановлением N 109, в целях подтверждения размера полагающейся доплаты к субсидии (части доплаты к субсидии).

4.2.2.2. Для последующего назначения доплаты к субсидии необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее 20 дней со дня подписания акта о готовности*******.

4.2.2.3. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4.3. Согласие на обращение (нужное отметить):

	за денежной выплатой подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением денежной выплаты по истечении срока, указанного в подпункте 4.2.1.2 настоящего заявления;
	за доплатой к субсидии газораспределительной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт о готовности, в случае моего необращения за назначением доплаты к субсидии по истечении срока, указанного в подпункте 4.2.2.2 настоящего заявления.

4.4. При наступлении одного из случаев, предусмотренных подпунктом 4.3 настоящего заявления, согласие на перечисление причитающейся мне (нужное отметить):

	денежной выплаты, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору(ам) подряда, указанным(и) в строке 2 пункта 3 настоящего заявления;
	доплаты к субсидии, исчисленной на основании заявления и документов, представленных газораспределительной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору о подключении, после перечисления субсидии в соответствии с постановлением N 109.

* Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

** Под договором(ами) подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (далее - договор о подключении) вместе (при наличии) с договором(ми) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг) или только договор о подключении.

*** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с договором(ами) подряда, указанным(и) в строке 2 пункта 3 настоящего заявления.

**** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

***** Газораспределительная организация - специализированная организация, которая владеет на праве собственности или на ином законном основании газораспределительными сетями и осуществляет регулируемый вид деятельности по оказанию услуг по транспортировке газа по газораспределительным сетям и по подключению (технологическому присоединению) газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям, обеспечивает подачу газа его потребителям, а также эксплуатацию и развитие газораспределительной системы, осуществляющая продажу (поставку) и установку газоиспользующего оборудования отдельным категориям граждан и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках догазификации в соответствии с договором о подключении.

****** Под договором о подключении понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, представленный ранее в целях получения субсидии в соответствии с постановлением N 109.

******* Под актом о готовности понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению), составленный между гражданином и должностным лицом, действующим от имени газораспределительной организации.

В целях настоящего заявления понятия "жилое помещение" и "домовладение", "газификация" и "догазификация", "подрядная организация" и "газораспределительная организация", "договор подряда" и "договор о подключении", "акт выполненных работ" и "акт о готовности" в части обращения за доплатой к субсидии используются в одних значениях.

_______________________ /	________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	_________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении справки на газификацию жилого помещения

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении справки на газификацию жилого помещения (далее - заявление) и представленных документах.

2. Справку на газификацию жилого помещения (нужное отметить):

	направить на почтовый адрес, указанный в заявлении о получении справки на газификацию жилого помещения;
	выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса или уполномоченный орган*.

3. Подтвердил(а) осведомленность о том, что (нужное отметить):

3.1. Для дальнейшего получения денежной выплаты:

3.1.1. Справка о газификации в течение срока ее действия необходима для предъявления в подрядную(ые) организацию(и)**, с которой(ыми) заключен(ы) договор(ы) подряда в целях подтверждения размера полагающейся денежной выплаты (части денежной выплаты).

3.1.2. Для последующего назначения денежной выплаты необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее 20 дней со дня подписания акта выполненных работ***.

3.1.3. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем денежная выплата подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

3.2. Для дальнейшего получения доплаты к субсидии:

3.2.1. Справка о газификации в течение срока ее действия необходима для предъявления в газораспределительную организацию****, с которой заключен договор о подключении***** и в которую перечислена субсидия (часть субсидии) в соответствии с постановлением N 109******, в целях подтверждения размера полагающейся доплаты к субсидии (части доплаты к субсидии).

3.2.2. Для последующего назначения доплаты к субсидии необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее 20 дней со дня подписания акта о готовности*******.

3.2.3. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4. Дал(а) согласие (нужное отметить):

4.1.		На обращение за денежной выплатой подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением денежной выплаты по истечении срока, указанного в подпункте 3.1.2 настоящей расписки-уведомления;
		при наступлении случая, предусмотренного абзацем первым настоящего подпункта, на перечисление причитающейся мне денежной выплаты, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору(ам) подряда.
4.2.		На обращение за доплатой к субсидии газораспределительной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт о готовности, в случае моего необращения за назначением доплаты к субсидии по истечении срока, указанного в подпункте 3.2.2 настоящего заявления;
		при наступлении случая, предусмотренного абзацем первым настоящего подпункта, на перечисление причитающейся мне доплаты к субсидии, исчисленной на основании заявления и документов, представленных газораспределительной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору о подключении, после перечисления субсидии в соответствии с постановлением N 109.

* Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с представленными мной договором(ами).

*** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

**** Газораспределительная организация - специализированная организация, которая владеет на праве собственности или на ином законном основании газораспределительными сетями и осуществляет регулируемый вид деятельности по оказанию услуг по транспортировке газа по газораспределительным сетям и по подключению (технологическому присоединению) газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям, обеспечивает подачу газа его потребителям, а также эксплуатацию и развитие газораспределительной системы, осуществляющая продажу (поставку) и установку газоиспользующего оборудования отдельным категориям граждан и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках догазификации в соответствии с договором о подключении.

***** Под договором о подключении понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, представленный ранее в целях получения субсидии в соответствии с постановлением N 109.

****** Постановление N 109 - постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации".

******* Под актом о готовности понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению), составленный между гражданином и должностным лицом, действующим от имени газораспределительной организации.

Заявление и документы от

______________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	____________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.".