Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 25 сентября 2023 г. N 618

"Приложение N 4
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы
Кемеровской области - Кузбасса
"Социальная поддержка населения
Кузбасса" на 2014 - 2025 годы

от____________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

(наименование, организационно-правовая форма
адрес места нахождения подрядной организации*
в соответствии с ее учредительными документами,
почтовый адрес, ОГРН, ИНН)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные
данные лица, уполномоченного представлять
интересы подрядной организации, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего
эти правомочия)

____________________________________

(номер телефона лица, уполномоченного
представлять интересы подрядной организации)

Заявление
о предоставлении
(нужное отметить)

	денежной выплаты, причитающейся гражданину, в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по договору подряда;
	доплаты к субсидии, причитающейся гражданину, в размере остатка неоплаченных денежных средств по договору о подключении

1. Между ____________________________________________________

(наименование подрядной организации)

(далее - подрядная организация) и гражданином ________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заключен __________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и реквизиты договора подряда**)

на газификацию жилого помещения, расположенного по адресу:___________

__________________________________________________________________.

2. Подрядной организацией и гражданином ________________________

(дата)

подписан __________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты акта выполненных работ***)

3. Гражданином в подрядную организацию________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представлена справка на газификацию жилого помещения от ______________

N ______, согласно которой гражданин имеет право на назначение адресной социальной помощи в форме (нужное отметить):

	денежной выплаты на газификацию жилого помещения (далее - денежная выплата) и в которой выражено его согласие на представление подрядной организацией настоящего заявления в случае непредставления им документов для назначения денежной выплаты в течение 20 дней со дня подписания обеими сторонами акта выполненных работ;
	доплаты к субсидии (далее - доплата к субсидии) и в которой выражено его согласие на представление газораспределительной организацией****, которой перечислена субсидия в соответствии с постановлением N 109*****, настоящего заявления в случае непредставления им документов для назначения доплаты к субсидии в течение 20 дней со дня подписания обеими сторонами акта о готовности******.

4. ___________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указываются основания обращения подрядной организации, например, по сообщению гражданина, на дату подписания настоящего заявления он не обращался за назначением денежной выплаты или доплаты к субсидии и т.д.)

5. Размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по указанному в настоящем заявлении договору подряда составляет

__________________________________________________________________.

(сумма прописью)

6. Прошу на основании представленных документов:

6.1. Назначить гражданину (нужное отметить):

	денежную выплату;
	доплату к субсидии.

6.2. Перечислить в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств, указанного в пункте 5 настоящего заявления, на счет подрядной организации, открытый в кредитной организации (реквизиты счета подрядной организации в кредитной организации прилагаются) (нужное отметить):

	денежную выплату;
	доплату к субсидии.

7. Представленные документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	Копии документов, удостоверяющих личность лица, уполномоченного представлять интересы подрядной организации и его полномочия
2	Копия акта выполненных работ
3	Справка подрядной организации, подтверждающая размер остатка денежных средств по договору подряда, а также (если изменились) реквизиты счета в кредитной организации

8. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

* Под подрядной организацией понимается юридическое лицо, выполняющее газификацию жилого помещения в соответствии с договором подряда, заключенным с гражданином.

** Под договором подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения или договор подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг).

*** Под актом выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае заключения договора о подключении) или акт выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае заключения договора подряда (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

**** Газораспределительная организация - специализированная организация, которая владеет на праве собственности или на ином законном основании газораспределительными сетями и осуществляет регулируемый вид деятельности по оказанию услуг по транспортировке газа по газораспределительным сетям и по подключению (технологическому присоединению) газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям, обеспечивает подачу газа его потребителям, а также эксплуатацию и развитие газораспределительной системы, осуществляющая продажу (поставку) и установку газоиспользующего оборудования отдельным категориям граждан и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках догазификации в соответствии с договором о подключении.

***** Постановление N 109 - постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации".

****** Под актом о готовности понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению), составленный между гражданином и должностным лицом, действующим от имени газораспределительной организации.

В целях настоящего заявления понятия "домовладение" и "жилое помещение", "газификация" и "догазификация", "подрядная организация" и "газораспределительная организация", "договор подряда" и "договор о подключении", "акт выполненных работ" и "акт о готовности" в части обращения за доплатой к субсидии используются в одних значениях.

_____________________________ /	____________________
(подпись руководителя подрядной организации или уполномоченного им лица)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	_______/	________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении
(нужное отметить)

	денежной выплаты, причитающейся гражданину, в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по договору подряда;
	доплаты к субсидии, причитающейся гражданину, в размере остатка неоплаченных денежных средств по договору о подключении

Предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении (нужное отметить):

	денежной выплаты, причитающейся гражданину, в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по договору подряда;
	доплаты к субсидии, причитающейся гражданину, в размере остатка неоплаченных денежных средств по договору о подключении.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подрядной организации или уполномоченного им лица)

принял специалист	____________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.".