Приложение. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 20 ноября 2023 г. - Приказ Министерства культуры Иркутской области от 20 ноября 2023 г. N 56-63-МПР

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям студентов
в целях привлечения их для дальнейшей
работы в государственных
образовательных организациях
Иркутской области и муниципальных
образовательных организациях,
расположенных на территории
Иркутской области

(с изменениями от 20 ноября 2023 г.)

                                В министерство культуры Иркутской области

                                от _____________________________________,

                                           (Ф.И.О. гражданина)

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                ________________________________________,

                                паспорт  (иной  документ,  удостоверяющий

                                личность) _______________________________

                                _________________________________________

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                контактный телефон: _____________________

                                электронная почта: ______________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. гражданина)

прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату (далее - выплата) как

студенту _______________________________________________________________,

                 (наименование государственной образовательной

               организации высшего образования, государственной

           профессиональной образовательной организации, расположенной

                       на территории Иркутской области)

обучающемуся   по  очной   форме  обучения  по  имеющей   государственную

аккредитацию образовательной программе __________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается образовательная программа высшего

          образования и направление подготовки или образовательная

     программа среднего профессионального образования и специальность)

     Выплату прошу предоставлять путем перечисления денежных  средств  на

лицевой счет, открытый в кредитной организации, по следующим реквизитам:

________________________________________________________________________.

     В случае изменения реквизитов лицевого счета, открытого в  кредитной

организации, обязуюсь в срок не позднее пяти рабочих дней со  дня  такого

изменения направить в министерство культуры Иркутской области  письменное

уведомление об этом.

     Даю согласие на совершение министерством культуры Иркутской  области

с  моими  персональными  данными,  указанными  в   данном     заявлении и

приложенных  документах,  любых  действий  или  совокупности   действий с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.

     Данное согласие дано в целях получения выплаты и действует _________

_________________________________________________________________________

           (указать срок, в течение которого действует согласие)

     Я осведомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________.

     2. _____________________________________.

     3. _____________________________________.

___________________________  __________________  ________________________

          (дата)                    (подпись)     (расшифровка подписи)