Приложение 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение 5
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) выборным должностным лицам
местного самоуправления и депутатам Собрания депутатов
Кизильского муниципального,
осуществлявших, свои полномочия
на постоянной основе в органах местного
самоуправления Кизильского муниципального района

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

  субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим

                                  лицам

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ___________ номер ______________________ кем и когда выдан

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от    27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  связи  с  оформлением

доплаты к пенсии в

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес органа местного самоуправления Кизильского района)

даю согласие

________________________________________________________________________,

(наименование и адрес органа местного самоуправления Кизильского района)

на передачу моих персональных данных, с целью

________________________________________________________ следующим лицам:

_______________________________________________________________________